Téléchargez le document et renvoyez-le complété avec tous les justificatifs de remboursement de la sécurité sociale et mutuelle si vous en avez une.

Attention ce document nécessite une déclaration du médecin (à remplir donc avant le retour de justificatifs de remboursement)

Sauf exception, le niveau de garantie associé aux licenciés est l'option A.